La cirugía constituye el tratamiento de elección de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) siempre y cuando sus síntomas no mejoren con la medicación o desarrollen complicaciones asociadas al reflujo.
¿Cuáles son las técnicas disponibles para tratar la hernia de hiato?
Clásicamente, la técnica quirúrgica de elección en estos pacientes era la funduplicatura; sin embargo, en las últimas décadas, otros novedosos tratamientos quirúrgicos antirreflujo han entrado en escena, aumentando el abanico de posibilidades quirúrgicas de nuestros pacientes.
La elección de una técnica u otra es variable y va a depender de muchos factores: experiencia del cirujano, tamaño de la hernia, alteraciones de la motilidad esofágica, sintomatología predominante, voluntad y expectativas del paciente, etc.
Funduplicatura: el tratamiento quirúrgico de elección
La funduplicatura constituye hoy en día el tratamiento quirúrgico de elección de la ERGE. La técnica, efectuada por vía laparoscópica, consiste en realizar una especie de nudo del estómago sobre el esófago, para crear un mecanismo de competencia a nivel del esfínter esofágico inferior, y así conseguir evitar el ascenso de los ácidos gástricos al esófago distal. La funduplicatura puede ser total, denominada Nissen, o parcial denominada Toupet, en función de los hallazgos encontrados en la manometría preoperatoria.
La ventaja de este tipo de intervención es que lleva realizándose desde 1955 y existen multitud de publicaciones y guías que avalan el procedimiento, obteniendo tasas de control del reflujo gastroesofágico de alrededor del 90%. El problema es que la técnica lleva asociada algunas consecuencias deletéreas como, por ejemplo, la disfagia postoperatoria, la dificultad para eructar, las flatulencias y el meteorismo.
En general, y a pesar de estos efectos adversos, la mayor parte de los pacientes intervenidos están satisfechos con el procedimiento efectuado, y como ventaja sobre las otras dos técnicas quirúrgicas que se explican a continuación es que no lleva asociado la implantación de ningún dispositivo externo.
RefluxStop: una nueva técnica quirúrgica antirreflujo
Instaurada en Europa desde 2018, consiste en la implantación por vía laparoscópica de un dispositivo de silicona en la pared del fundus gástrico, con el objetivo de mantener al esfínter esofágico inferior en una posición intraabdominal de manera que ejerza su mecanismo fisiológico antirreflujo.
La ventaja de esta nueva técnica quirúrgica con respecto a la cirugía tradicional es que no altera la anatomía de la unión esofagogástrica, consiguiendo buenos resultados en cuanto a la mejora de la calidad de vida, control del reflujo sin necesidad de ingesta de medicamentos, y reduciendo el porcentaje de disfagia, así como otros efectos deletéreos asociados a la funduplicatura como la dificultad para eructar y vomitar, las flatulencias y el meteorismo.
La desventaja radica en el hecho de que los resultados obtenidos son a corto-medio plazo, no pudiendo precisar que es lo que va a suceder con el implante a largo plazo.
LINX: para pacientes con ERGE con regurgitación que fracasan con tratamiento médico
Es una técnica quirúrgica que lleva varias décadas desarrollándose en otros países europeos y en EEUU, pero que acaba de ser aprobada para su uso en España y nuestro equipo es pionero en la implantación de la misma.
Consiste en un dispositivo que consta de un anillo de perlas interconectadas, cada una con una fuerza magnética débil, que se coloca por vía laparoscópica alrededor de la unión esofagogástrica y que mantiene las perlas juntas disminuyendo el reflujo gastroesofágico. Cuando la persona traga, la fuerza magnética se vence, permitiendo que el anillo se abra. Después de tragar, la atracción magnética junta las perlas y el esófago distal se cierra nuevamente.
Según la Guía clínica del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) de 2022 se recomienda el LINX como alternativa a la funduplicatura para pacientes con ERGE con regurgitación, que fracasan en el tratamiento médico. Los estudios publicados al respecto no demuestran diferencias significativas en las tasas de control de los síntomas, el uso postoperatorio de medicamentos y las complicaciones mayores en comparación con la funduplicatura. Además, parece que este dispositivo produce menos hinchazón de gas y una mayor capacidad para eructar y vomitar.
Como precaución, no se debe implantar en pacientes con alergias sospechadas o conocidas al titanio, acero inoxidable, níquel o materiales ferrosos.
Uso de mallas en el hiato
Es posible que su cirujano le haya dicho que, debido al tamaño de su hernia, cabe la posibilidad de que sea necesario la colocación de una malla para reforzar el cierre del hiato esofágico.
El uso de estas mallas es un tema controvertido en la comunidad científica, aunque parece que la colocación de las mallas ayuda a reducir la tasa de recurrencia herniaria tras la intervención. Nuestro grupo es uno de los equipos con más experiencia en España con el uso de estas, habiéndolo avalado con multitud de publicaciones científicas.
Abordaje mínimamente invasivo: cirugía laparoscópica y robot Da Vinci
Por último, la intervención puede efectuarse a través de un abordaje mínimamente invasivo con cirugía laparoscópica convencional, o bien disponemos la posibilidad de efectuar el procedimiento por vía robótica mediante la plataforma Da Vinci.
Esta vía de abordaje nos va a facilitar la realización de procedimientos más complejos, ofertándonos una mejor visión del campo operatorio, mayor precisión y rango de nuestros movimientos y con un menor nivel de complicaciones postoperatorias.